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【SP故事】大写的同理心(上)

2020-06-01      查看:367次      评论:0条      来源:

【SP故事】大写的同理心(上)


文章来源:天津医科大学SP项目组官微

作者:Jeannette De Wyze

翻译:严庭智(天津医科大学2014级临床医学专业学生)

审校:唐健(天津医科大学标准化病人项目)

原文:It's the Big"E" Word – Empathy. San Diego Reader. July 13, 2006.

【编译说明】此文是关于标准化病人的一篇长篇采访,对我们了解美国标准化病人项目的运行有很重要的参考价值,其中对SP应用细节的描述很有启发性,此文可以作为医学课程设计、SP导师培训和SP训练的补充读物。记者的采访对象是美国加州大学圣迭戈分校的SP项目,其中采访中提到的Peggy Wallace是世界上第一代标准化病人教育家,她对SP方法的体系化和学科化做出了卓越贡献。该校标准化病人项目的核心特色就是,充分发挥了SP方法的独特性,将SP方法整合到了医学生的整个培养过程中,将形成性评价与终结性评价紧密衔接。


我们正坐在一个大概有3米宽,6.5米长的房间里,那一排工作台上放着12台监控器显示屏。这些显示屏使我们能够看到隐蔽的摄像头里的景象:在隔壁12个检查室里医生和病人之间的互动过程。其中三个检查室里,病人正在说着腹泻给自己造成的苦恼;另外三个房间里的病人在抱怨自己的失眠症;还有三个房间里的病人正因为呼吸短促而寻求医生的帮助,最后三个房间里的病人(全都是年轻女性)都有咯血的症状。屏幕上穿着白大褂的人们正在向病人询问相关的情况,其中的一些正在做着记录。绝大多数人拿出他们的听诊器,对病人的心脏、肺及胃部进行听诊。但是,屏幕上这些穿着白大褂的人全都没有行医执照,他们只是三年级的医学生,正在经历一场关于评价他们接诊病人能力的测试。而且屏幕上这些病人也并不是真的生病了,他们是经过培训,专门用于医学生考试,向考官提供服务的演员。

佩吉‧华莱士(Peggy Wallace)介绍,这个在25年前几乎未曾被人们所知的群体(标准化病人),现如今已是美国每一所医学院的固定成员了。她目前主持着加州大学圣迭戈分校(USCD)标准化病人的项目。华莱士说,医学院已经接受了这种培养医学生的模式,部分原因是2004年美国国家医学考试委员会开始要求准医师们需要通过为期一天的,对于他们临床技能的考核。在那场艰苦的“马拉松”式的考核中,那些踌躇满志的准医生们会遇见很多标准化病人,他们的症状范围从头晕到抑郁,各不相同。

美国医学考试委员会坚持认为那些将要成为医学博士的人们应该能展现出应对各式各样病人的能力。华莱士说,医生们曾经认为在病床旁边表现出正确且适当的举止是一种天分,“他们认为你要么无可挑剔,要么一无是处。”但华莱士指出:“过去二十年的研究表明,赢得病人的信任是一项可以被教授的技能,这项技能我们在日常生活中很难获得,因为医患关系并不是普通的社会关系。在普通的社会交往中,你不会让任何人检查你的身体,如果有人问起你粪便的颜色或者你曾与多少人发生过性行为,你会觉得很震惊并且觉得自己受到了侮辱,但这些事情却是医生需要做的。根据我们目前的计划,通过模拟病人进行练习,可以帮助这些未来的医生在以后真正行医的过程中,可以同时展现出他们的专业水平和对病人的关心。”

USCD医学院在模拟的临床情境中使用标准化病人,看上去是为了事无巨细地检验学生。现在正在进行的是三年级学生的中期考核,我可以从12台显示屏中观察每一位学生的表现。在一个下午的时间里,每一位学生都会接触到患有不同疾病的病人,包括呼吸短促、腹泻、失眠和咯血。虽然三位演员需要表演患有不同疾病的病人,但是他们在表演同一疾病时其实扮演的是同一个病人(根据一个真实的病案改编),而且他/她(演员)在此之前已经详细地掌握了所扮演病人的个人生活和医疗记录。华莱士解释道:“这些准医生们知道许多疾病都会造成他们遇到的这些症状,但考试成绩并不取决于他们是否做出了正确的诊断,考察的重点在于评价他们的临床技能,即为了做出正确诊断他们如何使用检查工具,如何在身体的具体部位上检查,如何询问病人就诊的原因、相关医疗记录及家族病史。”华莱士说:“为了从诊谈中获得最充分的信息,我们教给学生们一系列内容。例如,你应该用一个开放性问题开始诊谈。如果进入诊室的是一个胸痛的病人,你首先就应该说‘给我说说你胸痛的情况吧’,你也可以说一些带有同理心味道的话,例如‘这对你来说一定是很可怕的事情,告诉我具体是怎么回事吧’。你应该给病人诉说他们自己经历的机会。这些语言或行为会给病人传达一个‘这个医生是在关心我,而不仅仅是出于医生诊疗的需要’的信号,并且因此医患之间能够很快地建立起信任。病人这个时候会想‘这个人很关心我,我可以向他询问我最担心的问题,那就是我头痛的原因是不是肿瘤?如果我不能问这个问题的话,我可能就会感到不满意’。”

在这场中期考核中,每当这些准医生向病人说完再见并离开考场后,病人(演员)便会马上走到电脑前,他们要填写一份有30-40个问题的表格,表格中的问题都是用来评价考核过程中学生的表现的,例如“是否积极倾听;是否注意到我言语/非语言所透露出的隐情;是否运用表情或肢体语言来表达鼓励;是否保持连续;是否确认我理解了他所说的话”等等,学生的考试成绩将会根据这份表格得出。但华莱士说,对于学生进行评分只是练习的一部分而已。

这场每年都会有不同案例的中期考核,同时也是学习的机会,所以当病人们在填写评价表格的时候,学生们也在做同样的事情,这让他们能够比较在同一段沟通中,医患双方的感受有什么不同。在此之后学生们回到考场,并且和演员们重新开始交流(此时跳出角色)。通常是演员们先说:“你觉得刚才的表现怎么样?”,类似的,演员们常常以询问学生们从这段经历中能够获得些什么来结束他们的反馈环节。华莱士说,我们的期望是,学生们在参加下次考试的之前,能够反复练习,并针对刚刚训练过程中发现的不足之处进行改进。“我们从研究中了解到,学生们必须立刻对自己的不足进行改进和练习,否则他们就会忘掉这些不足,而且这个练习过程需要持续大约三个月的时间,然后他们才能够把练习的成果转化成日常行为的一部分。”

在此之后,将会有安排更多的反思讨论。教授和学生们将会组成一个小组,一起重温和分析这四个案例。他们将会比较从病人身上学到的东西,以及自己如何形成诊断结论的。他们将就如何调整医患互动展开头脑风暴。最后,他们将会研究录像中自己的行为表现。

虽然医学生们才应该是这场考察的主角,但对于罗博‧麦考利(Rob MacAulay)来说,他更关注这些演员的表现。罗博‧麦考利是UCSD两名负责雇佣和培训标准化病人的工作人员之一,他解释道自己的一部分工作就是观察考试场景,并且与他所观察的病人(演员)填写同样的一份表格,这是因为如果不加以监管的话,很多演员就会过于自由发挥,这种情况有时候会造成他们的表演出现偏差。

罗博‧麦考利(Rob MacAulay),2017年12月中国首届SP国际论坛

麦考利使我想起了老环球剧院年度剧作《圣诞怪杰(How the Grinch Stole Christmas)》中那位年轻且英俊的爷爷。这可能是因为他(麦考利)在1998到2003年的六年时间中都出演了这个角色。从圣迭戈到多伦多,他一直出演这个角色,并且随后出演了环球剧院制作的《脱衣舞男(The Full Monty)》,并且在北海岸话剧团及大锤影院的作品中塑造了很多角色。他同时也通过在USCD医学院中扮演标准化病人获得收入(他曾在加拿大从事过这个工作)。他告诉我,决定最终在圣迭戈成为一名职业演员“并不是一个好的选择”。在加拿大,他的大部分收入来自于国家商业广告,而在圣迭戈,大部分商业工作薪水很低并且很多都是提供给本地人的。“所以我面对着这样的现实:就像我热爱表演一样,这个城市也热爱并建造出令人惊叹的庞大的剧院,但它支付的薪水并没有达到应有的水平,但薪水恰恰是在此谋生的人所需要的东西。”

麦考利也曾考虑回到成为职业演员之前的工作:“我以前在人寿保险行业从事核保工作,整天的工作就是查看医生们的报告”(核保人负责向人们解释当他们申请保险时应该提供的信息,并且确定他们需要支付的保险费用)。但他发现在南加州并没有核保人这项工作(因为只有公司总部有这种工作),有一天,他听说USCD的标准化病人项目正在寻找一个培训师,他心想,这份工作非我莫属,因为这是医疗领域和表演工作的完美结合。

他从2004年开始担任现在的职务,他告诉我“在2005年我们签订了大约130份合同,说实话,与大多数剧院相比,我们雇佣了更多的演员。一些合同为期一天,而有的期限则达到三个月,虽然时间长短不一,但我们提供了很多的工作机会。”并且根据这名培训师的说法,标准化病人的工资(每小时15至25美元)也超过了绝大多数非合资剧院中演员的收入。

麦考利说自己的部门通过与演员联盟(当地的演员联合会,人们会到那里去了解当前各种试镜活动的信息)一起做广告来招募演员。麦考利说自己的部门和演员联盟有非常好的合作关系。他说:“口耳相传的信息把人们吸引到我们的招募现场,我们不仅仅是雇佣演员,演员们往往会提前做一些准备,因此他们不会带着很多的焦虑和不安进入试镜室。与此同时,我们也注意到有很多不是演员出身的人在这方面也做得很好。专业演员的表演自然无可非议,但社会工作者、教师、警察或者消防员在这项工作上都展现出很大的潜力,例如老师们知道如何进行沟通,而警察则在回想细节方面游刃有余。”

不过,据他所说,因为从事这项工作的条件非常严格,所以寻找合适的人才自始至终都是一项挑战。为了考察应聘者,麦考利发给每一位应聘者一份两页的病历,以及用于给医学生评分的表格的缩略版本。“我对他们进行一次模拟诊谈,并且在诊谈结束后让他们填写那份评价表格。”这位培训师说这个过程往往足以让他判断这位应聘者是否值得信赖,以及此人是否能满足胜任这项工作的其它要求。标准化病人不应该在考核过程中主动透露太多信息,这一点对于大多数人来说是很困难的一件事情。麦考利说:“人们的天性就是要帮助别人,所以很多人在诊谈过程中会说‘对,我有这种疼痛的症状,并且已经持续两天了’,但这句话就已经越界了,因为我们希望由学生来询问这种疼痛的持续时间。我们想要测试学生是否知道应该问哪些问题。”

与此同时,标准化病人应该有随机应变的能力。他们将会接受大约12个小时的培训,但医学生总是会提出一些意料之外的问题。麦考利提到一位表演者说自己来自西雅图,而一位真正来自西雅图的医学生问他“你住在哪个街区?”这位表演者回答道,“我住在大学附近”。麦考利说这是一个很好的答案,这没有提供任何的线索,但却是一个让学生满意的回答,并且保持了病人身份的真实性。相比之下,麦考利提到另一名女性,她的手臂被蚊子咬了一下,所以在试镜过程中她不停地在挠那个地方。“我当时说,‘作为一个好学生,我注意到你一直在挠你的胳膊。’她回答道,‘哦,这有什么不对的地方吗?我这里就是有点儿痒而已。’‘如果我是一名真的医学生,就会考虑你是否患有中风、心血管疾病或糖尿病,因为这些疾病都可能造成你这样的表现。’”那些看起来最无关紧要的事情也可以引起医生们的警觉。“她应该说直接说,‘我刚才被蚊子咬了。’”

有些时候那些准医生的问题会显得含糊不清,麦考利也告诉演员们这个时候应该怎么回应。例如学生们可能会问“今天早上你去厕所的时候,厕所里的水是什么颜色的?”这个时候即使他们没有直接问“你的尿里有血吗”,但你应该知道这代表学生们试图通过水的颜色了解病人是否在自己的尿液中看到了血。

我问麦考利是否会因为某些身体状况导致人们不能被招募为标准化病人,他回答说:“我们有很多不需要体检的练习,所以我们可以聘请任何人担任这些角色,我们可以聘请病情控制良好的糖尿病或高血压病人。疤痕或者肿块可能会在进行体检的时候造成一些误导,因此我们不希望标准化病人身上有任何可以引起误解的伤痕。比如说,我曾做过心脏手术,而我正在扮演一个首次出现胸痛的病人,当学生掀起我的衣服看到疤痕的时候,他们会说‘难怪你会觉得胸痛,原来你之前得过心脏病’,但是有心脏手术疤痕却完全不会影响人们扮演一个主诉为膝盖疼痛的病人。”

麦考利指出,身体上的保守可能是一个更大的问题。虽然学生们从未进行过乳房、骨盆或生殖器检查,但标准化病人往往都只穿内衣和病号服。他说:“如果一位女性的主诉是胸部疼痛,对于医学生们来说让病人脱下上衣是比较适当的做法,这么做的话病人可以穿着胸罩坐着,而且需要记住的是,我们也正在监控室里观看这些画面。这对于职业演员来说通常不成问题,因为他们在日常工作中也常常共享同一个更衣室。但是对于那些非演员出身的人来说,这却不是那么容易接受的事情。”任何对于身体暴露或身体接触的行为表现出不适的人都是不符合条件的。

如果之前存在的身体特征不会成为挑选标准化病人的阻碍,那么缺少某些身体症状通常也不是问题。麦考利说:“我们这个行业有很多的技巧,比如说我们能够配备可以提高血压读数的机器,可以用化妆技术来模拟切割伤和疤痕,需要有出汗表现的病人可以在学生进来之前用一个瓶子给自己脸上喷点水,或者我们可以给他一些热的布料在手上握一会儿,这可以让他们的手看起来出了很多汗。我们可以像变魔术一样做很多工作,也可以让演员们通过控制呼吸和肩膀的抖动表现出呼吸困难的症状的方式模拟肺衰竭病人,甚至有一次当一个学生离开考场的时候还告诉工作人员‘我们必须马上把里面那个人带到急诊室!’”

这位培训人员说:“除了舞台演出、电影和电视剧这三种经典的表演形式之外,标准化病人就像第四种表演形式,由两个人在一个房间里进行一场没有固定剧本的表演。演员们正在回答一些没有脚本的问题,而且他们还要努力记住那些医生们应该问但没有问的问题,还要详细地评价体格检查流程。因此,演员的脑子里充满着这些复杂的数字和病史,他们还必须记住学生所说的话和行为。这对于标准化病人来说无疑是一场精神上的‘马拉松’”。

为了更好地理解麦考利所说的这个过程,我问他能不能让我进行试镜。他同意了,并且给了我一份两页的文件,上面描述了一位正患有严重头疼且出现了幻视的女性病人。他告诉我,我可以花十分钟的时间去研究这位女性的病史,十分钟之后,我已经很自信能够完成对这位病人的模拟了。随后麦考利让我进入了其中一个诊室,这里的一切东西似乎都像好莱坞一样可以人为制造。他给了我一份有关我应该在问诊中如何表演的提纲。他可以选择性地检查我的手腕、肘部、膝盖或脚踝的反射,但对于我的双手和双下肢的检查则是必需的,因为他必须对我手臂和双腿的力量进行评估。除此之外,表上还有许多其他选项。

在离开诊室进行准备之前,他告诉我应该坐在检查台上。麦考利说:“请记住,这不是一个表演场景,所以你没有剧本。”他回忆起有一次他进入诊室,看到一位来试镜的人坐着很夸张的动作,“医生!我头疼!”,另外一次是那个试镜者尝试通过玩弄诊室里的一个器械来表现自己的紧张情绪。麦考利当时向他解释道:“不是这样的,当你去找医生看病的时候,你应该坐在检查台上。”

过了一会儿,当麦考利带着听诊器回到诊室,做完自我介绍并开始诊谈的时候,我体内的肾上腺素给我加了一把劲。如果我忘记他曾经是一名职业演员的话,他演员的风度将对我起到了很好的提醒作用。虽然他表现很友好,但他也通过一种巧妙的方式体现了自己的严谨和威信,而这正是医生职业精神展现。有一段时间我几乎对答如流,但他最终还是炒了我的鱿鱼。他问我之前是做什么工作的,我不假思索地脱口而出:“我是个护士。”但说完我就意识到自己的答案很荒谬,因为护士怎么会因为自己这很常见的偏头痛症状就担心自己会患上了脑肿瘤呢?

这位“医生”接着说道:“哦,你的工作压力很大吗?”

“嗯...也不是。”我因为对这个问题毫无准备而显得有些慌乱,“我在一家疗养院工作。”这时,我脑海里有个声音对我喊道:“你这个笨蛋!”而我已经快忍不住要笑场了。我尽量保持严肃,几分钟之后麦考利用了大约30秒的时间问我,如果把疼痛分成十级,分别用1-10来代表,我是否能准确地描述我现在的疼痛到了第几级,这时候我又感到非常紧张。我含糊地告诉他可以,也没有给他具体的数字。在他进行体格检查的过程中,我努力地记住他那些快速进行的动作,但当我填写那18个问题的评分表的时候,我错误地记下他检查了我的视网膜,但事实上他甚至没有试图去完成那项检查,而这也不是我唯一的错误。

麦考利表示了对我的理解:“这确实是挺难的一件事,而且寻找那些能胜任这项工作的人也很困难。”随后,他解释了标准化病人这项工作的不同寻常之处:这些“病人”得是很好而且能表现得很真实的演员,因为演员们表演得越像,学生们的表现就会越好;与此同时,“病人们”还得对学生们的表现进行评价,而他们甚至没有任何的医学背景作为支撑。

华莱士拥有一个融合了表演和医学的生活背景。作为一个20世纪60年代的本科毕业生,她学习了钢琴和舞蹈,随后又参演了学院制作的广播歌剧。这段经历让她想要出演真正的电影和歌剧,于是她来到南加州大学(University of Southern California)电影学院学习,在那里,她和乔治‧卢卡斯(George Lucas)成为同学并拿到了博士学位。作为一个医生的女儿,华莱士在看到母亲心脏病发作之后,改变了自己想要拍摄的题材:“我发现那(通过影视作品)是一个很好的告诉躺在病床上的病人他们正在经历些什么的机会,但我妈妈对此毫无头绪。”有一天,华莱士把她的想法告诉了南加州大学医学院主任,主任给她提供了一份为期两个月的工作:管理一个电脑操作的模拟人,而正是那段经历造就了华莱士开启了19年的制作电影和录像的职业生涯。

华莱士教授,浙江大学,2017年12月

南加州大学恰好也是模拟病人的诞生地。据华莱士说,那是1963年的事情了。这一领域的开山鼻祖是一位名叫霍华德‧白若斯(Howard S. Barrows)的神经病学家,同时他也是一名医学教育家。华莱士说:“他有一种令人难以置信的直觉力。”白若斯知道,他不能保证当自己和神经科学生进入医院时,学生们能够找到那些他想用来教学的病人。所以,他在大学表演系中找到了一个对于身体暴露并不抗拒的模特。首先,他在一大群学生面前进行示范,白若斯向学生们讲解如何进行规范的神经系统检查,以及当你想要检查的时候,你要寻找的部位在哪,与此同时他还会用笔在模特身上做相应的标记。

霍华德‧白若斯(Howard S. Barrows,1928-2011)

白若斯随后就教这个模特如何模拟出与各种神经系统疾病相对应的体征。“她需要一份能够让他知道所有情况的病历,包括所有的症状和体征。”华莱士的笔记里提到,“她需要一个能够在所有学生面前都以同样方式表现出来的案例。”根据自己曾经在洛杉矶郡医院的行医经历,白若斯教这个模特模仿一个患有多发性硬化的女性截瘫病人。在那之后,如何评价在诊谈和体检过程中学生们的表现又成为了白若斯要面对的一个难题,一开始他试着自己躲在窗帘后面给学生打分,但经过多次尝试之后他最终决定由这位模特来填写一份核查表。

华莱士的笔记中说学生们很喜欢这种教学方式,而白若斯感觉他正在这些学生身上发现很多以前没有注意到的东西。然而,他的大学同事们对于这种新奇的教学方式却反应平淡,甚至没有任何其他人表现出想要尝试这种教学方法的兴趣。在别人眼中,白若斯用演员来进行教学有损医学教育的尊严。美联社听说了有关他开展的这项活动的消息,并且最终以“好莱坞入侵医学院”等作为标题,上了头条新闻。1964年,白若斯首次在《医学教育杂志(Journal of Medical Education)》上发表了有关模拟病人的文章,但结果却是全国各地医学院对他这一做法的谴责纷至沓来。

尽管如此,白若斯还是在南加州大学坚持使用模拟病人这一教学方式,并且用了几年的时间对其进行发展和完善,随后在1971年他来到加拿大安大略省的一所对于试验性教育持更加开放和包容态度的医学院。从70年代到80年代中间,他继续扩大他的医学模拟教育的规模,并且那时已经有一些勇于创新的医学教育学者开始模仿他的做法。在1985年,在学术期刊上出现了两篇极为关键的综述,正是这两篇综述的出现在很大程度上推动了医学模拟教育的合法化和正规化。人们不再需要向那些对使用标准化病人练习体格检查这一方式持怀疑态度的人进行解释,他们只需要参考这些综述就可以了。

1984年,当白若斯因为一项评价医学生临床技能的试点项目回到南加州大学的时候,华莱士结识了他。华莱士回忆道:“那时候几乎没有人会去这么考核学生,学生们带着笔和纸参加考核,考试内容就是一些有关疾病的问题。”在白若斯的指导下,华莱士和南加州大学其他的教师共同培训了一批标准化病人,而白若斯则开始为一定范围内医学院校的领导们做示范教学。尽管一开始这些人都带有很强烈的怀疑态度,但白若斯知道,如果他们可以亲身感受一次,他们一定会发现这种教学模式是多么逼真,而那才是关键步骤。一旦他们真的感受过了,他们一定会发出“天呐!这真是太棒了!”的惊叹。

随后美国各地的医学院开始致力于扩大标准化病人的适用范围,包括考核医学生及基于病例的课程改革。华莱士说,大概与此同时,美国医学考试委员会开始考虑使用标准化病人来考核申请行医执照者的临床技能。在此之前的几十年间,该委员会要求每位申请者都要在医学教授的陪同下检查一位病人,但随后的反馈显示出这种模式里的缺陷:没有一个明确的病人标准,而且老师们也都没有得到相应培训。所以学生们可能会碰上一个很随和的医生以及一位只患有轻微感冒的病人,而这位学生则会因为医生说“嗯,他的确知道怎么询问病史”,从而轻松通过考核;另一种极端情况是,你有可能碰上一位脾气很差的医生和一位病情相当复杂的病人。所以,在人们对于这项考试的不公平之处提出越来越多的指责后,美国医学考试委员会在20世纪60年代初放弃了这一考核要求。


美国国家医学考试委员会(NBME)


在考试委员会开始使用标准化病人这一新的考核方法之后不久,华莱士做出了改变职业生涯的一个决定。虽然在1995年UCSD医学院也在使用一些标准化病人,但这些标准化病人都是来自洛杉矶,而UCSD医学院也没有自己培训标准化病人的计划。正是那个时候,南加州大学的标准化病人项目开始显得有些后劲不足了,所以华莱士搬到了圣迭戈并在那开启了一个新项目。


时至今日,标准化病人在UCSD的医学教育中各个层面都发挥着非常重要的作用。华莱士说,即使生理学、解剖学以及分子生物学等课程占据了大部分医学生前两年的大学时光,但这些课程所给予学生们的知识对于整个临床医学来说只能算是一个简介。学生们每周有半天的时间会用来学习采集病史,他们会学习很多沟通技能以及体格检查的基本操作。在大学第一年的春季学期,他们就能与一位病人开始练习了(当然是一名模拟病人)。

我观摩过UCSD医学院2009级的36名成员参加考核的过程。当考核开始的时候,12间诊室里都坐着一位标准化病人,这场考核一共有三个病例:一个21岁具有婚内家暴经历的孕妇、一位在曲棍球比赛中意外受伤而造成偏身疼痛的男性以及一位七十多岁患有慢性肺气肿的老人。学生们以三人一组的形式进入考场,而教授和其他工作人员则在观察室里通过监视器观察各方的表现。每个三人小组中由一个人负责询问病史、而另外两个人则负责观察和填写核查表(一份用于评估沟通技能,另一份则用于评估诊谈结果)。在获取病人(演员)和一位老师的反馈意见后,每个三人小组就去到下一个病例的诊室,交换角色并再次进行上述过程,然后进行第三次角色交换并结束考核。在观摩开始之前,华莱士就提前告诉我,他们去年已经开始采取这个办法进行考核,而学生们说喜欢这种方式。

我能理解其中的原因:在这个过程中,即使出现错误,也具有相当的教学意义。当一位严谨认真的、长着山羊胡戴着厚重眼镜的年轻人,询问一名病人当“受到刺激时”身侧的疼痛是否会加重,相比于“吸气时”,这年轻人所使用的“受到刺激时”的表述会让人觉得难以理解(如果对方是一个正常人的话)。一个女同学接触了一名看上去病情危重的病人,但在诊谈的大部分时间里都只是紧盯着自己膝盖上的那张纸,让人感到很不恰当。

我饶有兴趣地看华莱士向一位年轻人做反馈时发生的事情,那位年轻医生的问诊对象是一位72岁的病人。

这位一年级的学生说:“我想向她传达我的关爱,这样会体现出她生命的价值”,但他同时对自己只能给病人提供有限的医疗帮助而感到沮丧和无能为力,“我觉得她再也不能像患病之前那样做很多事了,但我并不想把这些话说给病人听。”

“这个做法很好!”华莱士表达了对这名学生的肯定,并明确表示任何关于那种消极说法的话一旦说给病人听,都是很大的错误,“但是你怎么和她建立起互动关系呢?”这位项目负责人追问道。“通过一个E开头的单词——同理心!” 华莱士随后回答了自己提出的问题,“你之前说你想向病人传达你的关爱,这个说法太空洞了!人们经常在这个问题上陷入困境。”

这位学生低声说道:“我想说的是‘这一定很难’。”

“但请你一定要这么说出来!你有这么做的本能,”华莱士大声说道,“你具备同理心的能力,但你之前一直在抑制它。”

华莱士说这些医学生下一次与标准化病人合作的机会在他们第二年学习结束的时候,那时他们将面对六个不同的病例。其中三位病人身上是真的存在疾病的,所以学生们必须真的去检查心脏杂音或其他体征,他们必须能够检查眼部体征并发现问题所在。学生们还会接触三个标准化病人,他们会模拟出很难用真实病人进行教学的体征。

在医学生的大学第三年,课堂讲授和学习教科书已经退居二线了。华莱士说,这一年是学生们密集学习临床技能的一年,他们通过见习轮转制度,在内科、外科、神经科、产科、儿科和精神科进行轮转。在这些科室的见习过程中,他们接触的都是真实的病人。这些病人的主治大夫先与病人沟通,取得他们的同意后,这些三年级的学生会对病人进行检查,学生们会在离开病房后告诉主治大夫他们的发现,然后医生们会自己进入病房巡视病人。这个过程中医生始终没有直接观察学生与病人的互动过程,而这在学校里的观察室却是可以做到的事情。

“十月份的时候,当他们有机会在医院工作三个月左右的时候,我们先会把他们带回到标准化病人中心,”华莱士说道,“那时,他们刚刚开始形成自己与病人沟通的风格,所以那是一个给予他们反馈的好时机。”她说,在十月份的练习中,每一名学生都会和两位标准化病人进行互动,然后会开展为期一个月的结构性的反馈和分析项目。

他们在十月份的练习中不会得到一个分数,但是在二月和三月份的中期考试中他们的表现将会被评分,而且他们还需要准备第三年结束时必须通过的一项考试。华莱士说:“那项考试是由加州八所医学院校共同举办的,每所医学院校的每个医学生都会经历完全相同的考试。这是整个联盟努力的结果,我们一起发展了这个考试制度并且把这项考试安排到整个夏季的不同时间中。”在那半天的考试中,每个学生都会接触到八个相同案例。“如果学生得不到足以通过考试的分数,他们就必须采取一定的补救措施,然后参加补考。”在四年级的那个秋天(当学生们轮转结束并开始专心从事自己选择的医学专科时),他们需要参加全国医师执业考试。在那场持续一天的考试过程中,学生们会遇到12名标准化病人。据华莱士说,自从标准化病人项目在学校里开启的两年来,没有任何一个UCSD的学生在那场国家考试中被淘汰。

USCD的标准化病人并不只面向医学本科生。华莱士说:“我们有一个与住院医生合作的新项目,对他们的能力进行评价,然后他们的主管医生对于这一群新医生的能力就会有一个基本的了解,这也有利于主管医生制定相应的培训计划。另一个项目是帮助改进圣迭戈地区的临终关怀工作,培训如何告知病人坏消息并帮助人们做出艰难决定的能力。”华莱士邀请我观看了其中一个考核过程,其中来自德尔玛(DelMar)的居民琼‧戈特利布(JuneGottlieb)会扮演一位名叫洛斯‧伯伦(Rose Bolen)的病人,这位病人正面临着一个无法回避的艰难抉择。

戈特利布现年68岁,有一头银白色的头发和一张几乎没有皱纹的脸,她还有一段不寻常的工作经历。她一直在密歇根州的安娜堡(Ann Arbor)从事了大约25年的心理治疗工作。但16年前,她参加了一个承诺帮助人们闯入演艺圈的课程,同时也为了寻求新的生活挑战,她搬到了圣迭戈,而那个课程至少对于戈特利布来说是有效的。她告诉我,“我拍了12支广告,但却没有什么感觉。”随后她开始拍摄电影并取得了一些成就,在那之后她又爱上了现场的戏剧表演。她说:“观众就是你最大的挑战,而这些挑战每晚都不一样”,她补充说自己至少出演了十几部地方创作的戏剧。

《宋飞正传》中关于标准化病人的剧照

电视剧《宋飞正传(Seinfeld)》曾有一集,主人公克雷默(Kramer)做了标准化病人并扮演了一名淋病病人,这让戈特利布对标准化病人这个概念有了一些了解。当她知道USCD招募标准化病人时,她决定尝试一下。被正式聘用后的9年来,戈特利布已经扮演过很多不同的角色了。她一年中可能会多次扮演洛斯这个角色,但她说“扮演洛斯有时候会让我感到害怕,因为这个角色患有慢性疾病,”而现实中戈特利布的丈夫确实患有肺气肿,“所以,我总是在想,在洛斯身上发生的事也有可能在任何一个人身上发生。”而这种莫名的关联感也让她更容易进入到洛斯这个角色中。

有一天我观看了她的表演,戈特利布穿着常见的碎花裙,这让她和角色看起来就像同一个人一样,而且也使她看起来更健康。接诊她的30岁的安迪‧普罗伯斯(AndyProbolus)医生,他的主要研究领域是临终关怀和姑息治疗。他看起来充满同理心却不失严肃,他自我介绍之后接着说道:“我知道您的丈夫已经生病一段时间了。您能和我谈谈相关的情况吗?”

“好的,我知道他的肝脏有问题,”洛斯(琼)用柔弱的声音试探地回答道,“他的肚子胀起来了,而且他总是很累的样子。”

“他之前得过这种病吗?”

这位女性告诉医生,她丈夫的病至少从6年前就开始了,但是在最近一年或两年内才确诊:“他们说他患有肝硬化,而且他是由于某种注射操作患上这种病的......他一直试图治疗这个病,但总是挫折不断。”

“他这次是复发了吗?”普罗伯斯问道。

“嗯.....正如你所知道的,这病已经引起了一些症状,”一个月前,她的丈夫开始吐血,而且在医院住了很长时间,“但我不知道接下来会发生什么。”她平静的语气里充满了困惑。

普罗伯斯问道:“我想知道你现在关于你丈夫的情况都想了解些什么?当你从医生那了解情况时,你是希望了解所有的细节还是只想了解个大概?”

“你知道的东西比我多,”洛斯(琼)低声说道,“我必须相信你们并且使自己保持希望。”

“我觉得他(洛斯的丈夫)已经掌握了大部分信息。”医生说的话听起来更像是一个问题。

“但我们真的不会谈论生病的事情。”洛斯(琼)说道。

“我想,你是想知道到底发生了什么。”

“是的,我不明白为什么医生要把我丈夫带到这里来。”

“恐怕我要告诉你一些关于你丈夫的不好的消息,以及他到底发生了什么事,好吗?他现在还没醒,而且没有自主意识。”

“没有意识?”她低声说道,“我们之前去看医生的时候,他明明还可以……”

“他现在的血压非常低,已经陷入昏迷状态了。所以他不会像平常那样清醒和保持对外界的反应,医疗团队说他可能还会出现更多的内出血表现,之前应该也出现过这种情况。他的情况现在看起来相当不乐观,看起来已经濒临死亡了。”

“要死了?”她低声说道,显然是吓坏了,“他快死了吗?”

普罗伯斯点了点头。

沉默随之笼罩了考场。

过了一阵,洛斯(琼)像个孩子一样问道:“那我应该怎么办啊?”

普罗伯斯说:“所以,我来这里会提供帮助。”

这位受伤的妻子在接下来的25分钟里反复说道:“我不敢相信他快死了!”

普罗伯斯没有感到不耐烦,他试图把话题转向洛斯和她的丈夫是否讨论过他临终时的医疗意愿,而这似乎是没有答案的问题。

“我们没有好好地谈过这个话题,”她回答道,“因为不讨论似乎能让事情看起来更有希望,他也不是一个喜欢抱怨的人。”随后她补充说不希望自己的丈夫受苦。

“我想,根据你刚才告诉我的那些话,我们会尽力保证他的舒适,并尽可能让他以更加平静和自然地状态离开,”普罗伯斯回应道,虽然如果出现心脏停搏,医疗团队可以进行心肺复苏,“但从我的经验来看,即使那么做了,他的生还希望也小于1%,但是心肺复苏的过程却相当痛苦。”

“我不想让他遭受任何的痛苦。”洛斯(琼)回答道。

在谈话结束之后,病人和医生都填写了核查表。普罗伯斯重新回到诊室和“病人”交流。他提到他从刚才那番艰难的对话中记住了很多东西。“我刚才努力按照步骤一步一步进行,而且我觉得我把所有要点都完成了——和你碰面、自我介绍、建立起一定的友好关系、并且提前给你做了‘我将会得到一些坏消息’的心理准备”,他还在其他一些选项上也打了勾。

当戈特利布再次开口说话时,语气中已经没有之前的那种迷茫和慌乱了:“作为洛斯,我很欣赏你立刻握住我的手的这个动作,那让我们的对话显得更加自然,这也不会让我有任何被侵犯的感觉。”洛斯也能感到普罗伯斯对她的关心,但之后她就感到两人之间有一些距离感了,她说可能是因为普罗伯斯已经完成他的核查表上的那些要点了吧。

普罗伯斯说:“我承认我确实不想漏掉任何一个要点,老实说,时间限制确实给了我不小的压力。”

戈特利布说:“洛斯并没有觉得时间很赶,她只是感觉有点......”

“因为这份工作的性质,我并不会主动给自己限定时间”,普罗伯斯补充说,“我通常都让对话顺其自然地发展。”

因为洛斯和她的丈夫从来没有商量过有关死亡的事情,普罗伯斯说他觉得他可能更多地需要靠洛斯来做一些除了心肺复苏之外的关键性决定。他承认自己还在努力地研究在做出医疗决定的时候,自己应该在哪种程度上为病人拿主意是最合适的。“在我接受培训的最早期,我觉得‘你只需要给人们列出一些选项,然后告诉他们做出选择就行了’,但现在我已经开始倾向于另一种方式了——现在我仍旧告诉人们所有的选择,但我还有一部分工作就是为那些刚刚收到那种毁灭性的坏消息的人提供支持,并且以我个人的经验告诉他们哪些选择会更好。”

一周之后,当我再和普罗伯斯谈起这段经历的时候,他还是在为自己当时的表现感到懊恼。他告诉我他感觉自己在沟通中缺少一定的同理心,而他也觉得同理心在沟通过程中非常重要。他再次把问题归咎于时间的限制,因为在实际工作当中,他可能会花一个小时或者一个半小时来进行类似的沟通。

但普罗伯斯也认为这个场景对他来说确实非常逼真,而且他也很期待用录像带来重新看一看自己的表现,并且找出其中最好的部分以及不足的地方。同时他也很欣赏戈特利布的洞察力,“如果你从来没有遭遇过必须将某些非常糟糕的消息告诉人们的情况,那天的对话将会是很独特的经历,你会问‘我做的对吗?’‘我的话是不是很恰当?’‘你感觉怎么样?’,而得到的回答往往不尽如人意。”

后来,在和华莱士讨论的时候,我告诉她这样的课程往往会培训出更敏感也更令人满意的医生。令我惊讶的是,USCD这样的医学院如此关心这项工作,包括努力发展其规模以及提供标准化病人所需要的各种资源。

华莱士回答说,这其中也有商业上的考虑。一部分原因是这些年来医疗行业发生了很多深刻的变化。以前“医生在他们自己的医疗场所行医,而且只一个接一个地接待他自己的病人们,病人们可能会离开或者因为很喜欢这个医生而留下继续就诊。”但是没有人发现这种模式很容易造成病人的流失,而这种流失很容易造成医疗服务利润的损失。当团队行医模式和健康管理组织出现后,情况就有所不同了。卡斯尔(Kaiser)曾对病人进行了一些调查,她说:“有一些机构采取这样的制度:如果病人不满意医生的表现,机构就会扣除医生的工资,而如果情况相反,那医生就可以得到一定的奖金。”除此之外,医患关系也会影响医疗实践的效果:“这项研究提示如果医生能够与病人建立起信任关系的话,对于健康水平的提高大有裨益。当病人对于自己和医生的关系感到满意的话,病人依从性会更高。而医疗计划的制定也应该由医生,通过询问病人‘你觉得你能够做到这些要求吗?’‘你对于服用抗生素有什么疑虑吗?’之类问题的方式,和病人进行商议。”

华莱士说:“这并不仅仅是为了取悦病人,而是为了掌握病人需要什么,并且帮助病人理解医生掌握的信息。然后病人就会感到他可以告诉医生那些需要说的事情,这对于医生来说很重要,因为如果他们没有主动告诉你一些事情,你可能会因此遗漏很多关键信息。”


(CSPC向原作及翻译团队致谢!)


评论

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